原发性肝癌的治疗规范
我国原发性肝癌的治疗已取得显着进展，但总体发病率和病死率尚无明显改观，进一步提高疗效仍面临严峻挑战。因此，规范原发性肝癌的治疗，为患者确定最佳首选和综合治疗方案，对提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后具有重要意义。肝癌患者病情复杂，宜根据病变的具体情况和各种治疗方法的不同特点和适应证选择最佳个体化方案。国内曾制定多个相关诊疗指南或规范，随着临床研究的进展，有待修订或补充。近年来，肝癌的规范诊疗在国际上也引起高度关注，如美国国家综合癌症网（NCCN）、美国肝病研究学会（AASLD）、英国胃肠病学会（BSG）、美国外科学院（ACS）均相继推出临床指南或共识。肝癌的规范化治疗方案应依据肿瘤的大小和数目、肿瘤侵袭的部位和范围、门静脉癌栓和远处转移情况、患者肝功能代偿程度以及全身状况制定。武警北京总队第三医院肝病中心专家指出，当前肝癌规范化治疗的研究需重视以下几点。
一、早期诊断和治疗
肝癌的早期诊断和治疗仍是提高疗效的关键，通过对高危人群的定期筛查及时发现和诊断早期病例至关重要。早期肝癌切除术是目前肝癌治疗最有效的根治性手段。早期肝癌多为小肝癌，可一期切除者应及时行根治性切除。我国肝癌患者多伴肝硬化，不规则性局部根治性切除肝肿瘤可最大限度地保留正常肝组织，有利于术后恢复，从而显着提高肝癌切除率，降低手术死亡率，其远期疗效也与规则性切除相仿。肝移植适用于小肝癌合并严重肝硬化的患者，最近的资料提示其远期疗效优于肝切除术，但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应列为禁忌。目前脑死亡供肝不足、移植后复发及昂贵的费用仍是制约肝移植的关键。国内对肝癌肝移植的适应证在国际公认的Milan标准和UCSF标准基础上，提出多个选择标准，尚未取得一致。根据我国国情，目前肝移植治疗肝癌的指征（尤其是活体肝移植治疗）应从严掌握。
二、综合治疗
原发性肝癌极易发生早期播散和转移，且相当部分为多中心发生，我国肝癌患者又多伴严重肝硬化，各种治疗方法应用于肝癌也有一定限度。肝切除术虽是根治性清除肿瘤的最有效手段，但切除率低和复发率高仍是关键的制约因素。因此，必须重视外科治疗与各种非手术治疗方法优化合理组合的综合治疗，充分发挥各自的优势，增强互补，避免拮抗，提高总体疗效。同时，对肝癌治疗应具有整体观念，注意纠正免疫异常、改善重要脏器功能，增强抗肿瘤免疫。对于外科手术可切除的肝癌，应重视无瘤原则，彻底清除病灶（包括癌栓），避免医源性扩散；根治术后应定期复查，及时予以抗复发综合治疗。对于不可切除的肝癌，宜积极采取各种非手术治疗方法的综合治疗，包括经皮无水乙醇注射、射频消融或肝动脉化疗栓塞等局部微创治疗，消灭肿瘤或控制肿瘤的进展，争取肿瘤缩小后获得二期切除或提高生活质量、延长生命。
三、微创治疗
对肝癌患者的治疗应高度重视既有效消灭肿瘤，又保护机体功能，尽可能减少对机体的创伤，强调微创或无创治疗。目前肝癌微创治疗包括腹腔镜手术，但主要是指影像引导下的非手术局部治疗，包括肝动脉化疗栓塞、瘤内注射、射频消融、微波固化、激光热疗、高强度聚焦超声、氩氦刀冷冻治疗等。
肝动脉化疗栓塞主要适用于不能切除的肝癌，特别是以右叶为主或多发病灶、或术后复发而不能手术切除者。超声引导下经皮穿刺瘤内局部治疗安全性高、不良反应轻微、适用于病变局限的小肝癌，对于直径3 cm以下、病灶不超过3个的肿瘤，可取得显着疗效。其中经皮无水乙醇注射已在临床广泛应用，适用于肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者。但应注意注射后纤维间隔影响均匀弥散，治疗不易彻底。射频消融治疗对于无门静脉癌栓或肝外转移的小肝癌，肿瘤完全坏死率可达90%以上，其疗效接近手术切除，而对患者的损伤远低于手术治疗。微波固化治疗的疗效与射频消融治疗相近。高强度聚焦超声在短时间内产生高温直接杀死深部肝癌组织，但聚焦区域小，治疗范围受限，需反复多次进行。氩氦靶向治疗系统（氩氦刀）冷冻治疗利用超低温摧毁肿瘤组织，有效保存足够肝组织，减少对邻近大血管损伤，且可诱导机体免疫功能。
四、靶向治疗
肿瘤的靶向治疗主要是指分子靶向治疗，这是当今临床研究最活跃的领域之一。针对肿瘤的特异性分子靶点设计的抗肿瘤治疗，具有特异性强、疗效显着、基本不损伤正常组织的优点。目前肝癌分子靶向治疗主要包括信号转导通路抑制剂、生长因子及受体抑制剂、新生血管生成抑制剂、单克隆抗体、细胞周期调控和基因治疗（反义癌基因寡核苷酸、抑癌基因和基因－病毒治疗）等方面。
肝癌组织中表皮生长因子受体、血管内皮细胞生长因子、血小板衍生生长因子受体和RAF/MEK/ERK信号传导通路均呈高表达，在肝癌的发生发展进程中起重要作用，因而是肝癌治疗的潜在分子靶点。临床研究表明，近期开发的药物分别针对以上不同的分子靶点，抑制肝癌的增殖和血管生成，具有一定的疗效。
肝癌的规范化治疗，应加强肿瘤生物学基础的研究，坚持循证医学的原则，科学总结临床实践经验，开展多学科交流探讨，为患者制定最佳的个体化治疗方案。
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